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御高齢の方のリウマチ治療

80歳を過ぎてからの手・足・肩に痛みや腫れ

御高齢の方のリウマチ治療

皆さんがご存知のとおり、日本では高齢化がすすみ元気なお年寄りの方が増えております。
それに伴って、80歳を過ぎてから手・足・肩に痛みや腫れが出てきて、リウマチと診断される方も増えてきております。

そんなご高齢でリウマチを発症された方の治療で大切なのは、一言でいうと「リウマチの治療は慎重に」という点です。
ご高齢になると、腎臓や肝臓の働きが落ちるのでリウマチのお薬が効きすぎてしまったりと副作用が出やすくなります。また、リウマチ以外にも糖尿病や高血圧、心臓病や認知症など他の病気をお持ちの方が多くなり、他の病気との兼ね合いで使えるリウマチのお薬が限られてしまったりします。またリウマチ以外で飲まれているお薬も多いので、お薬同士の飲み合わせを考えたり、飲み間違えが無いように飲み方が分かりやすいお薬にする必要が出てきます。
さらには、もともとの免疫力も若い頃と比べて落ちているので、肺炎や膀胱炎など感染症を起こしやすい状況にあります。そのため、あまり強いリウマチの治療は感染症を起こす危険性があります。

これらの事を考えると、80歳でリウマチを発症された方と、20歳でリウマチを発症された方では、リウマチのお薬の選び方や量も変わってきますよね。
20歳でリウマチを発症された方は、メトトレキサートを中心に治療を始め、リウマチが完全に良くなるまでどんどん量を増やしていきます。さらにリウマチの勢いが強ければ、生物学的製剤も早期から積極的に使います。将来的な関節の変形など起こさないように、小さな腫れも見逃さずにリウマチを完全に抑えるのを目標とした治療になります。
一方で、80歳でリウマチを発症された方では、メトトレキサートは使うとしても週2~3錠の少量。タクロリムスやアザルフィジンといったメトトレキサート以外のリウマチの飲み薬が治療の中心になります。リウマチの勢いが強い場合には、もちろん生物学的製剤も使用しますが、安全性を重視して注射を選ぶ必要があります。また、プレドニンも急いで減らさずに、必要があれば継続をいたします。リウマチを良くする事ももちろん大切ですが、お薬がお体に負担にならない事も大切ですので、バランスを見ながら治療をしてきます。
それでは、ご高齢の方での各リウマチ薬の使い方を見ていきましょう。

メトトレキサート
特徴

メトトレキサート

お若い方では治療の中心となるメトトレキサートですが、ご高齢の方では、腎臓の働きが落ちていたり、間質性肺炎を合併されている方も多くいらっしゃいるため、使いにくい事が多くあります。

注意

腎臓の働きを示すeGFR<50では注意が必要、eGFR<30では使用禁止になります。実は、何の症状が無くても大分部の御高齢の方では腎臓の働きが落ちてeGFR<50程度になっており、メトトレキサートは注意が必要になります。さらには、夏場などで脱水になるとさらに腎臓の機能が落ちてしまうので、いつもは腎臓の働きが問題ない方もeGFR<50、さらにはeGFR<30になってしまう事があり注意が必要です。そのため、ご高齢の方ではメトトレキサートを使うにしても少量(週1~3錠)、さらには毎月の血液検査で腎機能を確認することが大切です。また夏場はもちろん、普段から喉が渇いていなくてもこまめに水分をしっかりとって頂く事が大切になります。

またご高齢の方のリウマチでは、関節の腫れや痛みだけではなく間質性肺炎というリウマチが原因で起きる特殊な肺炎をお持ちの方が多くなります。これは予防接種でお馴染みの肺炎球菌などのように体の外から細菌が侵入して起きる感染症の肺炎とは違って、関節で暴れている免疫細胞が肺の中でも暴れることによって起きてくる、免疫バランス異常が原因の特殊な肺炎になります。この間質性肺炎はメトトレキサートによって稀に悪化してしまう事があるので、間質性肺炎のあるリウマチの方はメトトレキサート以外のお薬で治療をすることが安全です。

もう一つの注意が必要なのが、メトトレキサートの特徴的な飲み方です。通常のお薬は毎日決まった量を使う事が多いですが、メトトレキサートは週1-2日だけ決まった曜日に使うお薬になります。もし間違えて毎日服用などしてしまうと、重度の貧血や、細菌と戦う白血球が減ってしまい重い感染症になってしまったりするので、絶対に飲み間違えてはいけません。そのため、物忘れが出てきた方などは飲み間違えないように周りの方が気を付けたり、メトトレキサート以外のお薬での治療を考えることがおすすめです。

タクロリムス
特徴

タクロリムス

リウマチの飲み薬の中で、メトトレキサートの次に効果があるのがタクロリムスになります。タクロリムスの良いところは、「1日1回夕食後に服用すればよいので飲み方が簡単な事」と「お薬の血中濃度を確認しながら治療できる」という点です。

週1-2回決まった曜日だけ服用するメトトレキサートと違って、タクロリムスは毎日夕食後に1回服用するだけなので、飲み間違いが起きにくいお薬になります。また錠剤も小さめで飲みこみやすいお薬になります。

またタクロリムスは血中濃度といって、体の中にどの程度タクロリムスが残って効いているのかを血液検査で調べることができます。血中濃度が高すぎる場合にが、お薬が多すぎるということなので、副作用が出る前に薬を減らすことが出来きます。逆に血中濃度が低すぎてリウマチの痛みが残っている場合には、お薬の量を増やすことでリウマチをさらに良くすることが期待できます。このような血中濃度をみてのお薬量の調整は、他のリウマチ薬にはないタクロリムスの特徴になります。

注意

注意点としては、「血糖値」と「他のお薬との飲み合わせ」になります。タクロリムスを使うと血糖が少し高くなる方がいらっしゃいます。特にもともと糖尿病がある方では血糖が上がりやすいので、毎月の血液検査で血糖値のチェックが必要です。また他のお薬との飲み合わせに注意が多いお薬になります。高血圧で使われる一部の利尿剤(アルダクトンなど)は併用禁止。また一部の抗生剤(クラリスなど)、一部の胃薬(タケプロンなど)、カルシウム拮抗剤タイプの血圧薬(アダラートなど)はタクロリムスの濃度が上がってしまう事があるので注意が必要です。できれば内科の先生に、他のお薬に変えて頂けるかご相談頂くと良いかと思います。またグレープフルーツジュースもタクロリムスの濃度が上がる事があるので避けましょうね。

アザルフィジン
特徴

アザルフィジン

昔からある、オレンジ色の柿の種の様な形をしたリウマチのお薬になります。以前はリウマチと診断がつくと、最初にアザルフィジンやリマチルといった薬で治療を始め、効果が不十分な場合にはメトトレキサートを使うというのがリウマチの治療でした。しかし、アザルフィジンやリマチルだけではリウマチを十分に抑えきることが難しい事が多いので、現在ではリウマチと診断したらまずメトトレキサートで治療を始めるようになりました。ただ、メトトレキサートが使いにくいご高齢の方では、今でもアザルフィジンは重要なお薬になっております。リウマチの治療効果は、メトトレキサート>タクロリムス>アザルフィジンといったところで中程度になります。ただその特徴はメトトレキサートが使いにくい腎臓の働きが悪い方や、間質性肺炎がある方にも比較的問題なく使える、長期的に使用してもトラブルが少ないという点です。アザルフィジンは肝臓で分解されるお薬ですので、腎臓への負担が少なくなります。間質性肺炎というのは免疫のバランスが変わると出てくるので、頻度は低いながら全てのリウマチのお薬で間質性肺炎が出てくる可能性があります。しかしその中でも、アザルフィジンは間質性肺炎の起きる頻度が他のお薬よりも低くなっております。

注意

お薬を始めて最初の数週間で、稀に湿疹や発熱などのアレルギー反応が出る方がいらっしゃいます。その場合には無理をせずにお薬を変更しましょう。ただ最初の数週間で特にアレルギー症状がなければ、その後はほぼ問題なく安全に使えるお薬になります。

ケアラム
特徴

ケアラム

近年登場したリウマチのお薬で、20年かけて開発されました。治療効果はアザルフィジンとほぼ同程度になります。メトトレキサートが使いにくいご高齢の方、腎臓の働きの悪い方、間質性肺炎のある方のリウマチ治療に役立ちます。もともと鎮痛剤として開発されていた経緯もあってか、痛みの改善がみられるのが治療を介して1-2か月と他の飲み薬に比べて比較的早いのが特徴です。

注意
  • 飲み始めに肝臓の数値が高くなることが稀にあるので注意が必要です。まず朝1錠え始めて、血液検査で肝臓の数値を確認しながら、朝1錠+夕1錠に増やしていきます。飲み始めの肝臓の数値だけ注意すれば、あとはあまり問題の起きないお薬になります。
  • 不整脈や脳梗塞などで血液をサラサラにするワーファリンを使われている方や、胃潰瘍のある方は使えないお薬になるので注意しましょう。
リマチル
特徴

リマチル

一昔前まではリウマチの治療の中心であったお薬で、リウマチと診断された方の多く使われていました。ただ、現在では新たにリウマチと診断された方は、リマチルよりも効き目の優れたメトトレキサートで治療を始めます。そのためメトトレキサートが使えないなどの状況が無ければ、リマチルで治療を始める事はめっきり減りました。

ただ、過去にリマチルで治療を始められてリウマチが落ち着いている方も中にはいらっしゃいます。その場合には、あえてお薬を変更する必要はありません。大切なのは、リマチルは長年使用していると効き目が落ちる事があるお薬なので、もし痛みや腫れが出てきた場合にはそのままにせずにお薬を変更することです。また最近リウマチと診断された方で、もしリマチルで治療を始められた方がいらっしゃいましたら、メトトレキサートが使えない状況なのかを一度確認することがおすすめです。

注意

昔は朝昼夕の1日3回3錠を使われる事が多かったのですが、1日2錠と1日3錠では効き目は同じで、副作用が1日3錠の方に多い事が分かりました。そのため、現在はリマチルは1日2錠までで使います。1日3錠使われている方は、減らす事を考えられても良いかと思います。特にリマチルは少し腎臓に負担のかかるお薬になりますので、年齢とともに腎臓の働きが落ちた方はお薬を減らす必要があります。

プレドニン
特徴

人間の体の中には、色々な働きをするホルモンがありますが、その中には免疫細胞が暴れるのを落ち着かせて炎症を抑える副腎皮質ホルモンというものがあります。このもともと体の中で活躍している副腎皮質ホルモンを真似して作ったお薬が、プレドニンになります。その大きな特徴はなんといっても効果の速さです。他のリウマチの飲み薬が治療を始めて1~3か月程度でジワジワと効いてくるのに対して、プレドニンは何と1~3日で効果が出てきます。また、腎臓の悪い方や、間質性肺炎のある方にも問題なく使う事が出来ます。さらには、肝臓の悪い方や、他のお薬との飲み合わせも問題ありません。リウマチのお薬はご年齢とともに体の負担も考え徐々に減らしていくのですが、最終的に残るのがこのプレドニンになります。

プレドニンプレドニン
注意

プレドニンが問題になるのは、多くの量を長期間使用した場合です。プレドニンの量が多いと血糖が高くなることがあるので、もともと糖尿病がある方は注意が必要です。定期的に血糖値をチェックし、血糖が上がってくるようならプレドニンの量が多い時期に、一時的にでも血糖を下げるお薬を使う事もあります。また何年も使用していると骨密度が下がってくるので、特に閉経後の女性の方は骨粗鬆症予防のお薬と一緒に使う事が多いです。感染症の関してもプレドニンの量が多くなると、頻度が高くなることが分かっていますので、リウマチが良くなったらプレドニンは少しずつ減らしていく事が大切です。ただ、ご高齢の方ですと使えるお薬が限られてしまう場合もあり、プレドニン以外のお薬が使えない事も多々あります。その場合には、無理してプレドニンを減らしてリウマチが悪くなってしまっては仕方ないので、プレドニンを減らすことを考えつつもリウマチの治療に必要な量は使うというバランスが大切になってきます。

ご年配の方にもおすすめな生物学的製剤

ご年配の方にもおすすめな生物学的製剤

リウマチの特効薬の生物学的製剤ですが、「その分、体へ負担も大きいんじゃないのかな?」と思われる方もいらっしゃるかと思いますが、実はそうではないんです。生物学的製剤は飲み薬と違って肝臓や腎臓に負担がかからないので、メトトレキサートなどと違って腎臓が悪い方や、肝臓が悪い方も使う事が出来ます。また、プレドニンのように血糖が高くなったり、骨密度が落ちたりすることもありません。さらには飲み薬ではありませんので、血圧や糖尿病のお薬など他の飲み薬との飲み合わせも気にする必要がありません。気を付けるのは、感染症、アレルギー反応、間質性肺炎になります。ただ、この3つはどのリウマチの飲み薬にも共通して気を付ける点になりますので、特に生物学的製剤に限った事ではありません。どうでしょうか、治療中に気を付ける項目数を考えると飲み薬よりも生物学的製剤の方がむしろ少ないんですね。生物学的製剤の使い方も、ご高齢の方で特に体重が少ない方などは、通常の半分量の生物学的製剤でも十分効果が期待できますので、半分量での治療などもお勧めです。生物学的製剤を使うことで、プレドニンなど長期的には減らしたい飲み薬を減量・中止することも期待できます。

生物学的製剤といっても、今は沢山の種類があります。その中でどれを選ぶかですが、生物学的製剤の治療効果はどれもとても優れていて優劣はつきません。差が出てくるのが安全性という点です。ポイントは2つ、

  • ご高齢の方で使いにくいメトトレキサートがなくても、しっかり効果を発揮する生物学的製剤を選ぶこと。
  • 感染症などが起きた時に、中止すればすぐに影響が無くなる生物学的製剤を選ぶこと

そういった面で、よくご高齢の方に選ばれる生物学的製剤が下記になります。

オレンシア皮下注射
解説
  • 生物学的製剤の中では、効き目がゆっくりで2-3か月かけて徐々に効果を発揮する注射になります。
  • 効果はゆっくりですが、他の生物学的製剤に比べて結核などの頻度が少ない傾向にあります。
  • 約10日で体の中のお薬の量が半分になるので、感染症の治療などにあまり影響しません。
  • メトトレキサートが無くても、充分に生物学的製剤の効果を発揮し効き目も長持ちします。

オレンシア皮下注射

エタネルセプト皮下注射
解説
  • 効き目も早く、1-2か月で治療効果が出てきます。
  • すでにバイオシミラー(ジェネリック薬品)になっていますので、お薬代が他の生物学的製剤の半分近くでお安くなっています。
  • 約3-4日で体の中のお薬の量が半分になるので、感染症の治療などにあまり影響しません。
  • メトトレキサートが無くても、充分に生物学的製剤の効果を発揮し効き目も長持ちします。

エタネルセプト皮下注射

シンポニー皮下注射
解説
  • 効き目も早く、1-2か月で治療効果が出てきます。
  • メトトレキサートが無くても、充分に生物学的製剤の効果を発揮し効き目も長持ちします。
  • 通常は1本/4週ですが、効果が不十分な場合には2本/4週に増やすことが出来ます。

シンポニー皮下注射

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